«Актуальная тема» — это статьи от экспертов столичного здравоохранения, в которых затрагиваются важные профессиональные темы, посвященные острым вопросам из ежедневной практики врачей различных направлений. Каждый месяц крупнейшее профессиональное сообщество «Врачи РФ» и НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента публикуют материалы на определенную тему.
Интервью с Приказчиковым Сергеем Владимировичем — главным специалистом организационно-методического отдела по неврологии НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента.
— Сергей Владимирович, почему сегодня неврология и психиатрия все чаще идут рука об руку и как их сотрудничество помогает ставить точные диагнозы и подбирать более эффективное лечение?
Исторически сложившееся разделение между неврологическими и психиатрическими расстройствами во многом являлось условным. Сегодня этот тезис находит мощное подтверждение в данных, которые предоставляют нейровизуализация, генетика и нейробиология. Ученые обнаруживают единые патогенетические механизмы при таких, казалось бы, разнородных заболеваниях, как болезнь Альцгеймера и депрессия или рассеянный склероз и тревожное расстройство. Подобные открытия кардинально меняют подходы к диагностике и лечению, делая тесное сотрудничество неврологов и психиатров не просто желательным, а необходимым условием эффективной помощи пациентам.
— Назовите общие факторы риска неврологических и психических заболеваний.
Генетические исследования демонстрируют общность происхождения многих неврологических и психиатрических расстройств. Анализ данных почти миллиона пациентов показывает значительное генетическое пересечение между этими группами заболеваний. Например, около 30 % белков, участвующих в нейродегенеративных процессах, также задействованы в психических нарушениях.
Установлены прямые генетические связи между мигренью, тремором, инсультом и такими психиатрическими состояниями, как депрессия, СДВГ и тревожные расстройства. Эта общность объясняется едиными патологическими механизмами: нарушениями синаптической передачи, дисфункцией иммунной системы и расстройствами митохондриальной деятельности. Ключевые генетические факторы риска сосредоточены в генах иммунной системы.
— Сергей Владимирович, приведите примеры, когда одна биологическая основа может проявляться по-разному в зависимости от индивидуального контекста — сочетания генетических особенностей, внешних воздействий и компенсаторных возможностей организма.
Например, при шизофрении характерны изменения в генах дофаминовых рецепторов, а при болезни Альцгеймера ключевую роль играет ген APOE, влияющий на энергетический метаболизм нейронов. При этом дисфункция глутаматергической системы может быть общей, но причины различаются.
— Что относится к управляемым факторам риска?
Это курение, низкая физическая активность, нерациональное питание и хронический стресс.
— Существуют ли общие механизмы патогенеза неврологических и психических заболеваний?
Многочисленные научные данные подтверждают, что в основе как неврологических, так и психиатрических расстройств лежат сходные патологические процессы. Воспаление, нарушения синаптической передачи и дисфункция нейронных сетей характерны для обеих групп заболеваний. Это свидетельствует о том, что психические симптомы часто отражают глубинные нейробиологические нарушения, а неврологические расстройства закономерно сопровождаются психическими проявлениями как частью единого патофизиологического процесса.
Современный подход рассматривает эти заболевания не как результат локального поражения, а как следствие дисфункции распределенных нейронных сетей. Например, нарушения в работе сети пассивного режима работы мозга (default mode network) наблюдаются одновременно при болезни Альцгеймера, депрессии и шизофрении, что объясняет наличие у них сходных когнитивных и эмоциональных симптомов.
— Особое значение в патогенезе имеет нейровоспаление. Давайте остановимся на его основных формах?
Выделяют две основные формы нейровоспаления. Первая — острое воспаление, которое возникает сразу после повреждения мозга и представляет собой кратковременную защитную реакцию. Оно характерно для инсультов, черепно-мозговых травм и нейроинфекций, проявляясь яркой клинической картиной, которая обычно требует вмешательства неврологов.
Вторая — хроническое нейровоспаление, оно отличается длительной активацией глиальных клеток и постоянной выработкой провоспалительных веществ. Оно развивается при неспособности организма остановить первоначальную воспалительную реакцию и играет ключевую роль в заболеваниях, находящихся на стыке неврологии и психиатрии. В неврологии такой процесс характерен для рассеянного склероза и болезни Альцгеймера, а в психиатрии — для депрессии, шизофрении и расстройств аутистического спектра.
— Есть что-то, объединяющее обе эти группы заболеваний?
Да, несмотря на различия в генетической предрасположенности и комбинациях внешних факторов, обе группы заболеваний объединяют общие патологические механизмы: окислительный стресс, микроглиальная активация, нарушение нейропластичности и хроническая гиперактивность стресс-реактивных систем организма. Эти процессы формируют общий биологический путь развития патологии, независимо от первоначальной причины заболевания.
Таким образом, граница между «структурными» неврологическими и «функциональными» психиатрическими расстройствами становится все более условной. Психическое нарушение все чаще рассматривается как проявление нарушенной нейробиологии мозга, а неврологическое заболевание практически всегда сопровождается психическими компонентами.
— Предлагаю чуть более детально остановиться на скоординированной помощи пациентам. Для начала расскажите, как разграничить неврологические и психиатрические симптоматики?
Разграничение остается сложной диагностической задачей в клинической практике. Традиционно неврологические расстройства связывают со структурными или функциональными повреждениями нервной системы, в то время как психиатрические проявляются преимущественно изменениями в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах.
Неврологические заболевания обычно характеризуются двигательными нарушениями, сенсорными дефицитами, эпилептическими припадками и когнитивными расстройствами с определенной нейроанатомической локализацией. Для психиатрических патологий более характерны нарушения эмоциональной регуляции, личностного функционирования и социального взаимодействия.
Ключевое отличие заключается в объективности диагностики: неврологические симптомы часто имеют органическую основу и подтверждаются инструментальными методами, тогда как психиатрические диагнозы устанавливаются преимущественно на основе клинической беседы и критериев диагностических руководств.
Современные нейровизуализационные исследования показывают, что это разделение не является абсолютным. Неврологические расстройства преимущественно затрагивают базальные ганглии, островковую долю, сенсомоторную и височную кору, а психиатрические — поясную извилину, лобные области и затылочную кору. При этом обе группы заболеваний влияют на различные функциональные сети мозга.
— Сергей Владимирович, если раньше депрессия или тревога рассматривались как вторичные по отношению к неврологическому заболеванию, то современная медицина признает их двунаправленную связь. Что необходимо сочетать в рамках более гибкого диагностического подхода?
Я бы рекомендовал сочетать нейровизуализационные методы с психометрическими скринингами. Направление пациента между специалистами должно осуществляться своевременно. Психиатр направляет к неврологу при подозрении на органическую патологию, особенно при внезапном начале симптомов после 40 лет, наличии когнитивных нарушений, очаговой неврологической симптоматики или двигательных расстройств. Невролог может потребоваться пациентам с побочными эффектами психофармакотерапии.
Важную роль в команде специалистов играет врач соматического профиля. Заболевания ЖКТ, метаболический синдром, гормональные нарушения значительно влияют на течение психоневрологических расстройств. Хронические соматические заболевания не только повышают риск депрессии, но и ухудшают ее течение, способствуя формированию терапевтической резистентности.
— Что такое биопсихосоциальная модель?
Это наиболее комплексный подход, учитывающий биологические, психологические и социальные факторы заболевания. Эта модель объясняет, почему одинаковые стрессоры приводят к разным исходам у разных людей, и учитывает индивидуальные особенности течения болезни.
Особое место занимают функциональные неврологические расстройства, которые демонстрируют неврологические симптомы при отсутствии структурных повреждений нервной системы. Их диагностика и лечение требуют совместных усилий невролога и психиатра.
— Давайте дадим рекомендации врачам.
Традиционное разделение между неврологическими и психиатрическими расстройствами становится все более условным. Многочисленные исследования подтверждают существование общих патогенетических путей, включая нейровоспаление, нарушения нейропластичности и дисфункцию нейротрансмиттерных систем. Эти фундаментальные механизмы лежат в основе различных заболеваний ЦНС независимо от их традиционной классификации.
Особого внимания заслуживает необходимость внедрения комплексных диагностических протоколов, объединяющих клинический осмотр, инструментальные методы и валидированные психометрические шкалы. Неврологам целесообразно активно использовать скрининговые методики для выявления психиатрической симптоматики, особенно депрессивных расстройств. Наиболее перспективным представляется мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с сочетанной патологией.
Современная медицинская практика демонстрирует четкую тенденцию к конвергенции неврологии и психиатрии. Формирование интегративной нейропсихиатрической парадигмы открывает новые возможности для оптимизации диагностики и лечения. Это требует соответствующей адаптации образовательных программ и организационных моделей оказания медицинской помощи, ориентированных на командную работу специалистов разного профиля.
— Каким вы видите дальнейшее развитие диагностических критериев?
Необходим не только пересмотр диагностических критериев, но и создание эффективных алгоритмов взаимодействия между неврологами, психиатрами и врачами общего профиля. Такой подход позволит обеспечить комплексное ведение пациентов с учетом всей сложности взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов, влияющих на состояние нервно-психического здоровья.
Больше статей по проекту здесь
